Подаграта често се възприема като заболяване, свързано с болка в палеца на крака. Истината обаче е много по-дълбока и сериозна. Това не е просто болезнен артрит – подаграта е системно възпалително заболяване с метаболитен произход, което засяга не само ставите, но и бъбреците, сърцето и кръвоносните съдове.

Асимптомна хиперурикемия – „тихата заплаха“

Асимптомната хиперурикемия е състояние, при което серумните нива на пикочна киселина са повишени, без видими клинични прояви. Границите са:

• За мъже: 208–387 μmol/l

• За жени: 149–363 μmol/l

Това състояние може да съществува дълго време без симптоми, но е сериозен сигнал за предстояща подагра. Хиперурикемията е и предиктор за редица други заболявания: артериална хипертония, метаболитен синдром, диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване.

Подаграта – какво представлява?

Подаграта е възпалително метаболитно заболяване на ставите. Причинява се от натрупване на кристали на мононатриев урат (МСУ) в ставите и околоставните тъкани, при превишаване на физиологичния праг на разтворимост на пикочната киселина.

Заболяването се проявява чрез остри подагрозни пристъпи, но между тях пациентът често няма никакви симптоми.

Етапи на заболяването:

1. Асимптомна хиперурикемия

2. Остър подагрозен пристъп

3. Междупристъпен период

4. Хронична подагра с тофи

Кой боледува?

Подаграта е най-честият възпалителен артрит сред възрастното население. Мъжете боледуват девет пъти по-често от жените. Честотата ѝ расте с възрастта, като засяга значителна част от пациентите с бъбречни заболявания и метаболитни нарушения.

Какви са причините?

Свръхпроизводство на урати:

• Злокачествени заболявания

• Хемолитични анемии

• Псориазис

• Синдром на Даун

• Хипоксия

• Гликогенови болести (GSD)

• Инсулинова резистентност

Външни фактори:

• Диета, богата на пурини (червено месо, карантии, морски дарове)

• Цитостатици

• Дефицит на витамин B12

• Диуретици (тиазиди, фуроземид)

• Прием на фруктоза

Намален бъбречен клирънс:

• Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)

• Лактатна ацидоза

• Оловна нефропатия

• Хипопаратиреоидизъм и хиперпаратиреоидизъм

Диагнозата – как се поставя?

Златният стандарт за диагностика е доказването на кристали мононатриев урат в синовиалната течност чрез поляризационен микроскоп.

Клинични критерии:

• Остър моноартикуларен артрит

• Анамнеза за остри подагрозни пристъпи

• Хиперурикемия

• Завишени острофазови показатели

Образна диагностика:

• Ехография на стави – според EULAR това е най-надеждният метод

• Рентгенография – показва костни ерозии при хронична подагра

• ЯМР – дава точна представа, но е скъп и рядко използван

Подаграта и сърдечно-съдовата система – опасна връзка

Хиперурикемията допринася за оксидативен стрес, ендотелна дисфункция и ускорена атерогенеза. Високите нива на пикочна киселина стимулират окислението на липопротеините в атеросклеротичните плаки и повишават тромбоцитната адхезия.

Подаграта води до хипоксия и ацидоза, което от своя страна задейства ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) и симпатиковата нервна система. Резултатът е повишено възпаление и директна сърдечна увреда.

Как действат медикаментите?

Уратпонижаващи ефекти имат:

• АСЕ-инхибитори: каптоприл, еналаприл

• Лосартан – с уникален урикозуричен ефект

• Фибрати: фенофибрат

• Статини: аторвастатин, розувастатин

Как и кога се лекува?

Показания за започване на дългосрочна уратпонижаваща терапия:

• Повече от два пристъпа годишно

• Наличие на тофи

• Радиологично доказателство за подагрозни промени

• Хронична бъбречна недостатъчност

Медикаменти при остър подагрозен пристъп:

• Колхицин – прилага се в ниски дози, особено в началото на пристъпа

• НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) – ефективни при липса на противопоказания, може самостоятелно или в комбинация с колхицин.

• Кортикостероиди – кратки курсове с ниски дози при пациенти, които не могат да приемат колхицин или НСПВС, или в комбинация с колхицин при тежки пристъпи.

Тези медикаменти се използват и за профилактика на пристъпи при започване на уратпонижаваща терапия.

Дългосрочни терапии за контрол на пикочната киселина:

• Ксантин оксидазни инхибитори – алопуринол, фебуксостат
• Урикозурици – пробенецид, бензбромарон (подходящи при пациенти без бъбречно увреждане или нефролитиаза)

Проследяване:

• На 3-ти и 6-ти месец от началото на терапията

• След това – на всеки 6 месеца

Корекция на дозата при стойности на пикочната киселина под 240 μmol/l или при липса на пристъпи за над година

Подаграта, метаболитният синдром и фруктозата

Фруктозата заема централно място в патогенезата на хиперурикемията. Тя повишава нивата на пикочната киселина, отключва инсулинова резистентност и води до микросъдови увреждания. Тези процеси имат пряко отражение върху бъбреците и кръвното налягане.

Защо да лекуваме хиперурикемията?

Лечението на хиперурикемията и подаграта има далеч по-широко значение от просто облекчаване на болката. То предпазва от:

• Остри подагрозни кризи

• Увреждане на бъбреците

• Сърдечна недостатъчност

• Инсулт

• Общо влошаване на метаболитния и сърдечно-съдовия статус

Подаграта не е просто болка в ставите – тя е сигнал за по-дълбоки метаболитни и съдови проблеми. Едновременно с медикаментозното лечение е необходимо и цялостно преосмисляне на начина на живот: здравословна диета, контрол на теглото, ограничаване на алкохол и захари, и активно движение.

Бъдете здрави!
Д-р Хюлия Ахмедова